Миофасциальный болевой синдром. Диагностика, подходы к немедикаментозной терапии и профилактика А. П

У нас вы можете скачать книгу Миофасциальный болевой синдром. Диагностика, подходы к немедикаментозной терапии и профилактика А. П в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

При попытке активного растяжения мышцы боль и в самой мышце, и в зоне отраженных болей резко усиливается. Дифференциальный диагноз миофасциального болевого синдрома проводится с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с ревматической полимиалгией и фибромиалгией. Ревматическая полимиалгия РП — системное воспалительное заболевание, свойственное людям пожилого возраста, при котором поражаются преимущественно околосуставные мягкие ткани — сухожилия, связки, энтезисы.

РП сопровождается конституциональными симптомами лихорадка, слабость, похудание, снижение аппетита , лабораторными признаками системного воспаления — одним из диагностических критериев является ускорение СОЭ. Фибромиалгия ФМ в отличие от МБС характеризуется хроническим течением с вовлечением множественных мышечных групп, распространением на большую часть тела и наличием болезненных при пальпаторном воздействии точек, вызывающих только локальную боль. При миофасциальном болевом синдроме имеется тенденция к большей остроте и специфичности процесса и к вовлечению меньшего количества мышц, а воздействие на триггерные точки вызывает отраженную боль.

Лечение миофасциального болевого синдрома следует начинать с немедикаментозных методов, включающих работу по обучению пациента различным методам мышечной релаксации, коррекции массы тела, правильной организации рабочего места, периодической разгрузке мышц в течение рабочего дня. При имеющихся аномалиях развития желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского возраста под наблюдением ортопеда с целью сохранения правильной осанки.

Большое значение имеют своевременное лечение заболеваний внутренних органов, позвоночника и суставов. Широко используются нефармакологические методы воздействия, направленные непосредственно на спазмированную мышцу: Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки наращиваются постепенно. Обязательно следует вводить в комплекс упражнений приемы на растяжение мышц.

Лечебную физкультуру следует проводить в течение длительного времени без перерывов. Для купирования острого болевого синдрома применяются как нестероидные противовоспалительные препараты НПВП — диклофенак, кетопрофен, напроксен, так и другие анальгетические средства, в том числе простые анальгетики парацетамол и синтетические опиоиды трамадол.

Препараты можно назначать как перорально, так и внутримышечно. Длительность курса лечения НПВП при миофасциальных болевых синдромах зависит от тяжести болевого синдрома. Для более эффективной борьбы с болевым синдромом используются психотропные средства, особенно если имеется стойкий рецидивирующий болевой синдром, сопровождающийся депрессивным состоянием. В этом случае хороший эффект дают антидепрессанты: Анальгетический эффект этих препаратов развивается через неделю после начала терапии, для его поддержания необходим достаточно длительный прием этих препаратов — не менее 1,5 месяцев [8, 9].

Прием миорелаксантов помогает разорвать порочный круг боль — мышечный спазм — боль, поэтому назначение этой группы препаратов также показано в комплексной терапии мышечных болевых синдромов.

Назначаются Сирдалуд, Мидокалм, Баклофен. К сожалению, длительное применение НПВП в полных дозах ограничивается большим числом нежелательных явлений: Возможно применение при мышечных болях селективных ингибиторов циклооксигеназы Однако большинство авторов отмечает, что новые НПВП менее эффективны, чем традиционные. Одним из методов снижения вероятности развития нежелательных реакций является широкое применение локальных методов терапии болевых синдромов, к которым относится местное применение НПВП-содержащих препаратов [4].

Местные формы НПВП более безопасны по сравнению с таблетированными. Кроме того, использование кремов и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП [6].

При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП [3]. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Обеспечивая быструю пенетрацию на глубину до 14 мм что почти в 2 раза выше, чем при применении мазевых форм, и в 3 раза выше, чем при применении стандартных гелей. При нанесении на область поражения количество адсорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально времени контакта и площади, на которую нанесен препарат, что немаловажно при терапии МФС.

За счет высокой пенетрации и активности кислой молекулы вещества в очагах воспаления, сопровождающегося ацидозом, диклофенак в форме Эмульгель начинает действовать уже через 10—14 минут после однократного нанесения, обеспечивая не только избавление от болевого синдрома, но и положительные функциональные изменения в воспаленных тканях [6]. Количество препарата зависит от размера болезненной зоны и интенсивности боли. Изредка возникают местные кожные реакции: При этом значительно повышается эффективность и безопасность терапии.

Контактная информация об авторе для переписки: Средство массовой информации www. Адрес электронной почты редакции: Комбинация болевых зон , Лечебная физкультура , Миофасциальный болевой синдром , Наружная терапия , Ноцицепторы , Противовоспалительный эффект , Психоневрология , Раздражение болевых рецепторов , Ревматическая полимиалгия , Симпозиум , Соматогенная боль , Триггерные точки , Фибромиалгия , Antipyretic effect , External therapy , Fibromyalgia , Mio fascial painful syndrome , Nociceptors , Rheumatic poly-myalgia , Somatogenic pain , The combination of painful zones , The irritation of painful receptors , Therapeutic exercise , Trigger point , Remedial gymnastics , Myofascial pain syndrome , External therapy , Neuropsychiatry , Trigger points , Trigger point.

Клинические особенности миофасциальной дисфункции. Главная особенность миофасциальной боли - это ее локализация. Для каждой мышцы характерны довольно строго очерченная зона отраженной боли и стабильное расположение триггерных точек.

Но на практике болевая зона формируется не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах-антагонистах, что усложняет диагностику миофасциальной дисфункции. Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах-синергистах, которые постоянно перегружены из-за снижения нагрузки на пораженную мышцу.

Чувствительность активных триггерных точек постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности боли. Область, в которой больной испытывает отраженную боль, болезненна при пальпации, а иногда даже при слабом прикосновении. По характеристике боль является тупой, локализованной в глубине тканей, возникающей в покое или только при движениях. Интенсивность боли варьирует от ощущения небольшой тяжести до сильнейших и мучительных болей.

Важным диагностическим тестом является пальпация мышцы. При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения локальные гипертонусы , находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие уплотненные тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности.

Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом "прыжка" - генерализованное вздрагивание больного. Важным диагностическим признаком является давление на активный триггер, которое вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли.

Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы также усиливает боль. Миофасциальная дисфункция может сформироваться в любой поперечнополосатой мышце. Наиболее часто страдают жевательные мышцы, трапециевидная мышца верхние пучки , мышца, поднимающая лопатку, надостная мышца, дельтовидная мышца, малая круглая мышца, лестничные мышцы, большая и малая грудные мышцы слева , квадратная мышца поясницы, трехглавая мышца голени и др.

Спазмированная мышца может сдавливать сосудисто-нервный пучок, проходящий в толще мышцы или между мышцей и костной структурой. В таком случае возникают туннельные невропатии, вегетативные вазомоторные нарушения с отеком, изменением окраски кожных покровов. Примером может служить развитие рефлекторно-дистрофического синдрома в виде плече-лопаточного периартроза, связанного с длительным течением мышечно-тонических реакций в мышцах, приводящих плечо подлопаточная, большая грудная, над- и подостная большая круглая дельтовидная и трапециевидная мышца и др.

По механизму туннельных синдромов могут протекать также цервикогенные головные боли невралгические, сосудистые мигренозноподобные, задний шейный симпатический синдром , связанные с миофасциальной дисфункцией шейно-воротниковой зоны. Миофасциальная боль возникает при сочетании предрасполагающих и провоцирующих факторов.

К предрасполагающим факторам относится прежде всего нарушение двигательного паттерна, при котором развивается перенапряжение различных групп мышц. Наиболее часто это нарушение осанки, походки и некоторые конституциональные несоответствия сколиоз, сочетающийся с кифотической деформацией грудной клетки и синдромом короткой ноги, плоскостопие, асимметрия костей таза и т. Факторы риска возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов включают возраст; занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, поворотами туловища и вибрацией; длительную иммобилизацию, сдавление мышц неудобной одеждой, ремнями и т.

К предрасполагающим факторам относятся также длительное неправильное положение тела например, при продолжительной работе за компьютером , хронический эмоциональный стресс. Провоцирующими факторами могут стать внезапное резкое движение, вызывающее быстрое перерастяжение мышцы; травма; перенапряжение мышцы; локальное переохлаждение, острый эмоциональный стресс. Кроме того, миофасциальная дисфункция может осложнять различные болевые феномены, например болезни висцеральных органов или суставов, меняя при этом паттерн первичного болевого синдрома, что может вызвать трудности в диагностике основного заболевания.

Например, ишемическая болезнь сердца способна формировать и активировать триггерные точки в лестничных, малой и большой грудной мышцах. При обострении язвенной болезни триггерные точки часто располагаются в паравертебральных мышцах. Подобные жалобы и анамнез требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения в первую очередь инфекционного и опухолевого поражения позвоночника.

При этом следует учитывать симптомы "опасности" при болях в спине, к которым относятся:. Выявление спинальных или компрессионно-ишемических синдромов на основании исследования неврологического статуса.

Следует обращать внимание на наличие очаговой неврологической симптоматики чувствительной - сегментарно-корешковый тип расстройств чувствительности и двигательной - снижение сухожильных рефлексов и периферические парезы , которая свидетельствует о радикулопатии или радикулоишемии.

Болевой синдром при радикулопатии или радикулоишемии, продолжающийся свыше 6 недель и сопровождающийся нарастанием неврологического дефицита, возможно, требует нейрохирургического лечения. При наличии симптомов центрального паралича следует думать о спинальном поражении, что требует проведения дополнительных методов исследования в виде МРТ спинного мозга. Подходы к терапии миофасциальной дисфункции.

Целью лечения миофасциальной дисфункции является устранение не только болевого синдрома в остром периоде, но и воздействия первоначального патогенного фактора, коррекция нарушенной биомеханики позвоночника и двигательного стереотипа, на фоне которых развивается перегрузка мышц, а также устранение максимального количества триггерных точек.

Два последних положения являются важными, так как сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствует формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома, а сохранение латентных точек при соответствующих провоцирующих факторах может вызвать обострение заболевания.

Таким образом, своевременная диагностика и патогенетический подход к лечению существенно улучшают прогноз миофасциальной дисфункции.

С учетом цели выделяют два направления в лечении миофасциальной дисфункции - фармакологическое и немедикаментозное, которые взаимно дополняют друг друга.

Европейские рекомендации по лечению боли в спине также отражают немедикаментозные подходы, заключающиеся в информировании пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения; избегании перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы например, длительной сидячей работы ; избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента.

Это положение следует особо подчеркнуть, так как ранее предусматривался постельный режим при остром болевом синдроме. С нашей точки зрения, немедикаментозное лечение следует рассматривать как приоритетное, предусматривающее устранение причин, вызывающих боль, что является в том числе и средством профилактики мышечно-скелетной болевой дисфункции.

Нарушенная осанка нуждается в ортопедической коррекции и создании правильного двигательного стереотипа и мышечного корсета. При синдроме укороченного полутаза пациентам рекомендуется подкладывать под ягодицы в положении сидя подушечку, что поможет компенсировать разность высоты сторон таза.

Лечение нарушенного биомеханического стереотипа заключается в грамотном и адекватном применении мануальной терапии, рефлексотерапии, физиотерапии, различных видов массажа и лечебной физкультуры. Эффективность данных методов максимально проявляется только тогда, когда индивидуально для каждого пациента вырабатывается алгоритм их применения.

Следует помнить, что непрофессиональное применение указанных методик приводит к дискредитации методов в целом. В нашей клинике разрабатывается система реабилитации миофасциальных болевых синдромов, основанная на последовательном применении биомеханической коррекции патологического двигательного стереотипа, а также применении различных техник мануальной терапии, прессуры, акупунктуры, лечебных блокад и индивидуально подобранных корригирующих и общеукрепляющих упражнений, приводящих при правильном выполнении к исправлению дефектов осанки.

Главная конечная задача - создать новый правильный двигательный стереотип, научить пациентов владеть своим телом, контролировать состояние своих мышц, создать и укрепить мышечный корсет, что позволит избежать возникновения новых триггерных точек.

Медикаментозное направление лечения дополняет немедикаментозное. С нашей точки зрения, разумное применение фармакологических препаратов увеличивает и ускоряет эффективность терапии. Применение лекарственной терапии призвано решить две задачи - лечение болевого синдрома и воздействие на метаболизм мышц с целью ликвидации триггеров и профилактики их возникновения. Именно поэтому лекарственная терапия имеет свои особенности в разные фазы миофасциальной дисфункции. Терапевтические направления связаны с патогенезом самого болевого синдрома и механизмами формирования активных триггерных точек: Согласно Европейским рекомендациям по лечению боли в спине , практически стандартной стала комбинация анальгетиков и миорелаксантов, позволяющая уменьшить сроки лечения.

Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ - продуктов метаболизма арахидоновой кислоты на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в случаях скелетно-мышечных болевых синдромов применять нестероидные противовоспалительные препараты НПВП , механизм действия которых заключается в ингибиpовании циклооксигеназы ЦОГ - ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан.

Эффективность НПВП при острой и хронической боли подтверждена в 50 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием пациентов. В многочисленных публикациях показана высокая эффективность применения НПВП класса оксикамов - лорноксикама Ксефокама в купировании острых болевых синдромов. Особую эффективность препарат продемонстрировал при купировании острой мышечно-скелетной боли.

Ксефокам обладает мощным анальгетическим эффектом, эквивалентным 20 мг морфина. Его анальгетические свойства связаны с мощным ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота.

Кроме того, Ксефокам стимулирует выработку собственных эндогенных морфинов динорфина и эндорфина и не подавляет синтез лейкотриенов, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы.

Ксефокам назначается в дозах от 4 до 16 мг два раза в сутки. Особое внимание при острой мышечно-скелетной боли привлекает новая форма лорноксикама - Ксефокам рапид. Диклофенак калия применяется во многих странах для лечения острых болевых синдромов и обеспечивает более быстрое обезболивание по сравнению с диклофенаком натрия. В 6 российских центрах проведено двойное слепое многоцентровое клиническое исследование Ксефокама рапид 8 мг и диклофенака калия мг , в котором показан достоверно больший анальгетический эффект Ксефокама Н.

Наш опыт применения Ксефокама показал эффективность как инъекционной, так и таблетированной форм препарата у лиц молодого и пожилого возраста. В острую фазу заболевания, с нашей точки зрения, предпочтительна инъекционная форма лорноксикама или форма Ксефокам рапид. Следует отметить, что поскольку Ксефокам имеет два пути элиминации, то коррекции дозы у пожилых не требуется.

При миофасциальной дисфункции оправданно назначение миорелаксирующих препаратов с учетом патогенеза мышечно-скелетной боли. Миорелаксанты снижают патологически повышенный мышечный тонус, благодаря этому уменьшается боль разрыв порочного круга "боль - мышечный спазм - боль" , увеличивается объем активных движений.